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[[277426924]] 重疾险咋变成了“糊涂险”:复杂条款造成认知鸿沟 上海大妈地铁站怒吼语音购票机 支付宝:别让大妈等太久

2019-11-11

  重疾险咋变成了“糊涂险”

  在被引入中国市场23年后重疾险衍生出众多类型在抵御疾病风险方面发挥着重要作用但依然绕不开理赔难等消费者经常吐槽的问题。

  所谓重疾险是指由保险公司经办的以特定重大疾病(如恶性肿瘤、心肌梗死、脑溢血等)为保险对象当被保人患有上述疾病时由保险公司对所花医疗费用给予适当补偿的商业保险行为。

  但是因为推销宣传与实际条款大不相同保险销售人员素质参差不齐等原因许多重疾险往往因为理赔难而被称为“糊涂险”。曾有知名保险精算学教授公开表示国内许多重疾险产品让人看不明白“买得比较糊涂”。

  重疾险怎么变成“糊涂险”的?如何让重疾险明白起来?

  对“确诊即赔”存不同理解

  最近一件重疾险理赔纠纷案引起了不少保险消费者与从业者的注意。

  2015年6月投保人刘婷婷为被保人徐岩向平安人寿保险公司投保了2款保险产品:“平安平安福终身寿险”(主险)与“平安附加平安福提前给付重大疾病保险”(附加险)。2017年3月徐岩被确诊为冠心病医生建议采取PCI(冠状动脉支架术)方案治疗备选治疗方案CABG(冠状动脉搭桥术)或药物。徐岩考虑到支架术创伤小且国内搭桥术并不成熟最终选择采取支架术治疗。

  因为徐岩两次住院治疗花费超过10万元刘婷婷于2017年5月向平安人寿方面提出理赔申请。但平安出具的理赔确定书称被保险人徐岩所患疾病不属于保险合同所约定的重大疾病范围因此拒绝理赔。

  该不该赔付?双方产生纠纷并就此对簿公堂。苏州市吴中区人民法院一审判决认为“附加重疾险”的约定中属于赔付条件的冠状动脉搭桥术是指为治疗严重的冠心病实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植手术而根据手术医生的陈述徐岩病情未达到优先适用冠状动脉搭桥术的严重程度故徐岩所患疾病不在“附加重疾险”约定的理赔范围。

  徐岩对此判决不满因此上诉至苏州市中级人民法院。该院二审(亦为终审)判定维持原判。在最核心的有关重疾险条款的判决中该院认为附加重疾险中的重大疾病指的是需要开胸的冠状动脉搭桥术而徐岩治疗中所采用的支架术等非开胸的介入手术、腔镜手术不在该重疾险产品的保障范围内。

  事实上徐岩案并非个例。仅在中国裁判文书网上就可看到诸多有关重疾险赔付纠纷的判决而且在这些判例中胜诉方大多是保险公司。

  早就买了重疾险可真到重大疾病发生时却赔付不了这是许多保险消费者在遇到此类事件时的共同疑惑。但实际上有关重疾险的赔付范围业内早有规定。

  根据中国保险行业协会制定的〖重大疾病保险的疾病定义使用规范〗(以下简称〖规范〗)所有重疾险产品所覆盖的重大疾病中前25种由该协会与中国医师协会共同制定其中包含6类必保重疾与19类可选重疾这些也是市场上众多重疾险所覆盖的核心病种。

  但是被保人也不是一旦确诊患有这些重大疾病就可以立即获得赔付。〖规范〗显示能做到“确诊即赔”的只有脑中风后遗症、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、瘫痪等少数几种病症其他重大疾病都需要实施了某种手术或者达到某种程度或状态才能赔付。

  复杂而隐蔽的条款造成认知鸿沟

  仅有少数重疾险病种“确诊即赔付”但为什么大多数消费者不这样认为?这与消费者的理解、赔付条款设置、保险销售等问题都有关系。

  重疾险产品种类太多每类产品特性不一是许多消费者反馈的一大“痛点”。

  2018年上半年经中国保险行业协会备案的保险产品共5792款其中健康类保险占52%重疾险又占其中的28.7%。照此估算当前中国市场共有至少860个各不相同的重疾险产品。而其中的大部分都是传统的终身重疾险包含“疾病”与“身故”两份保障往往将重疾险加入人身险中作为附加险。此外市场上还存在着“消费型纯重疾险”即脱离寿险而存在的重疾险只保障规定内的重大疾病。

  若仅仅只是这两种区别还好分辨但目前国内保险市场上还存在返还型重疾险、分红型重疾险以及万能险附加重疾险等多个种类而且每类重疾险都有不同的理赔条件。例如有的返还型重疾险在合同到期后返还保费有的返还保额相应的保费缴纳、理赔条款也有很大不同。

  涉及保险、医疗、金融等专业内容又有诸多各不一样的类型重疾险的这些特点给普通人完全理解重疾险的投保条件、理赔条款带来了许多困难。但在投保前许多保险销售人员又经常简化重疾险的理赔条件可能误导消费者。

  浙江某大型寿险公司内勤人员宗祎思告诉中国青年报·中青在线记者因为大多数消费者在投保前最关心的往往是保费缴纳问题因此有不少保险公司推出费率更低但赔付条款有很多隐性限制的重疾险产品。

  宗祎思表示将不同重疾险产品的理赔条款相对比这些“猫腻”就可以发现。例如某寿险公司推出的重疾险产品的理赔条款中将可赔付的“面部重建手术”限定为“意外受伤所需”而其他大型险企推出的同类重疾险产品中一般没有这个限定条件。

  “看起来好像保的病症都一样但是不仔细对比合同条款就不清楚还会有这些限制。”宗祎思感慨这类细节普通人很难注意到但在理赔时可能是非常重要的条件。

  第三方保险网销平台开心保联合保险科技平台唯数发布的〖2018年中国健康险产品测评报告〗披露随着产品责任越来越复杂重疾险整体上性价比有走低的趋势。报告分析虽然从保障范围上看产品保障功能越来越多能够满足消费者各式各样的需求但是很明显因为保费的增长大于责任的增长导致产品性价比走低。含生存给付责任的产品整体性价比不如纯保障型产品。对消费者来讲越复杂的金融产品想剖析其中的本质就越难。

  “技术+制度”能否治理赔顽疾

  作为一线保险从业者宗祎思注意到除了理赔条款的限定以外现实中还有不少保险销售人员为了提高销量误导消费者将原本有不少限定条款的重疾险产品形容为“确诊即赔”。

  “销售人员在不断增多什么人都可以卖保险很多人在给客户讲解时就没说清楚。”她认为保险公司急需提高重疾险销售人员的业务素质避免出现更多误导消费者的情况。

  而保险消费者重视保费端、不重视理赔端的固有习惯也是值得注意的一个问题。中国保险行业协会发布的〖2018中国商业健康保险发展指数报告〗指出产品价格高、缺乏可靠信息来源、产品复杂等因素构成了居民购买重疾险等健康保险产品时的主要决策障碍。近半数受访者认为“重疾险价格太高”、近三成认为“不知道选哪个产品”、近两成认为“看不懂产品介绍”。

  “大多数客户都不会去看重疾险的细节条款可能是自我看不懂而且保险合同都挺复杂的看了一遍也可能忘记了。”宗祎思服务过不少重疾险投保人她发现他们提出的大多数问题还是有关保费缴纳但对更复杂、更重要的理赔条款往往不够关心甚至会想当然觉得只要投保了重疾险得了大病就一定可以赔付。

  首都经贸大学保险学教授庹国柱表示重疾险产品对应予保障的每种疾病都有严格界定而营销人员往往忽悠投保人“确诊就赔”。因为存在“认知差异”或者普通人根本听不懂某些疾病的专业描述许多投保人往往以为只要是某种疾病就该赔付而保障责任只赔付这种病中某些类型的疾病因此投保人往往有上当的感觉。

  为确保投保人与被保险人了解合同条款了解疾病的真实含义其投保时一般会被要求签字确认“已了解保险责任与除外责任”。但庹国柱注意到实际上很多投保人只是按照业务人员或者保单上印好的文字抄一遍而已并没有真的了解这些疾病与其他保险责任的真实意思。

  针对重疾险存在的种种问题今年9月中国保险行业协会启动重疾险产品研究、进行相关调研工作并向各人身险、财险及再保险公司下发〖有关进行行业重大疾病保险产品经营情况调研的通知〗。

  据了解该调研将包括以下内容:各险企重疾险业务总体经营及发展情况包括但不限于近5年来的保费收入、理赔情况、承保人次、主要销售渠道等内容;重疾病种定义方面存在的问题包括但不限于产品开发、核保理赔、消费者投诉纠纷、法律诉讼等领域;重疾险产品未来发展建议尤其是重疾病种定义方面新增病种建议及轻重症规范化等;其他意见建议。

  庹国柱建议保险行业或监管层应尽可能宽泛地定义“重疾”尽可能消除或最大程度减小保险公司与公众对重疾的认知差异这样不仅减少许多理赔上的负担与分歧也能给消费者带来更好的保险体验。

  对外经贸大学保险学教授王国军表示理赔难是许多消费者对保险业吐槽的顽疾之一不仅出现在重疾险中其他人身险、财产险也有类似问题。过去监管层就此进行过许多行动但并没有完全得以解决。

  针对重疾险等商业保险的理赔难问题王国军建议采取“技术+制度”的多元解决方案。在技术层面通过信息技术手段方便保险公司的核保核赔部门、上级管理部门对基层销售人员实时监督保证信息沟通渠道畅达;在制度层面通过信息披露的方式向客户尽量公开保险公司的理赔环节减少误导销售、故意刁难、设置隐性条款等情况出现。(王林)

站长之家(Chinaz.com)注:现在的大妈可不得了不但广场舞跳的好各种社交软件黑科技也是玩的溜。据观察网消息 12 月 5 日上海地铁发生了一件有趣的事。一大妈冲着售票机不停大喊“我要去东方明珠”见售票机无反应仍迟迟不肯放弃引来众人围观。

大妈称自我看了马云的黑科技消息得知上海地铁即将上线语音售票服务觉得很有趣马上就来试用了却没想到遇到这样尴尬的一幕。对此阿里云官方哭笑不得。并在官微道歉称目前与上海地铁正在改装机器会尽快装到每一台购票机上。

同时支付宝也转发了这条微博并笑称别让大妈等太久。对此网友们乐坏了直呼大妈真时髦。

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